打“飞的”跨省买药，国家谈判药品为何迟迟没有全面纳入各地医保

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今年5月，首批国家药品价格谈判结果公布，慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯、非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼3种药物价格降幅均超50%，国家卫计委、国家发改委、人社部等7部门联合发出通知，要求各地做好国家谈判药品的集中采购工作。

然而，根据国家卫计委最新统计数字，截至7月中旬，全国仅有14个省份出台国家谈判药品执行文件，21个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围——全国仍有近三分之一省份未将降价药品与医保对接。

“接不上”的医保

“其实我们现在给病人用非一线药物（一线药物即临床首选药物）就是碰运气，也不知道病人多久就会（产生）耐药（性）不能用了。”呼和浩特市第二医院慢性肝病科主任萨如拉告诉第一财经记者。

5月20日开始，萨如拉的很多患者就一直等着内蒙古当地宣布替诺福韦酯进入医保报销的消息，这个在目前国内临床上公认的慢性乙肝一线治疗药物在当天宣布进入了国家药价谈判名单，降价67%，降价后的价格甚至成为了全球最低价。

“降价前患者一个月的治疗费用大概在1500元，很多人用不起只能用其他的替代药，但是耐药性问题严重。国家公布的降价后费用大致是500元，这就意味着，大部分以前用不起这个药的患者现在就可以用了，对患者和我们医生来说都是天大的好消息。” 萨如拉向第一财经记者表示。

然而，3个多月过去了，萨如拉和她的患者们还没有得到替诺福韦酯进入当地医保的消息——没进入医保，就意味着，大多数患者依然要被挡在1500元/月的治疗费用门外，只能退而求其次选择其他药物，并承担耐药的种种风险。

这并不是内蒙古一地的个别情况——事实上，在5月20日国家公布的首批三种药品降价后，即便截至目前，全国仍有近三分之一的省份将价格已经“腰斩”的药品挡在医保门外。

根据国家卫计委最新统计数字，截至7月中旬，全国仅有14个省份出台国家谈判药品执行文件，21个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围——近三分之一省份未将降价药品与医保对接，而已经对接的三分之二省份中，绝大多数省份也仅选择了一种或两种药物付费报销。

参差不齐的全国“对接”状况下，就出现了同一种疾病用药，辽宁的患者490元就能买到，而吉林的患者则需要付费1500元。而悬殊的价格对比之下，对需要长期用药的肺病患者来说，乘火车甚至打“飞的”跨省买药也成为不得已的选择。

公开信息显示，最近，河南的乙肝患者听到安徽省药价降低，就买火车票到合肥购药，来回将近300元的路费，则由其乙肝病友们分摊。某省卫计委药政处的一名工作人员也曾透露，湖北有一位患者甚至坐飞机去最早开始降价的云南买药，因为“即便算上飞机票还是便宜”。

“自从首批国家药品价格谈判结果公布后，我们在临床上收到很多慢性乙肝患者的问询，他们迫切地想知道何时可以用谈判的价格购买到替诺福韦酯，以及治疗费用何时可以得到医保报销。作为一线临床医生，我们深深体会到患者急迫的心情，非常期待患者能够获得最佳治疗方案，同时减轻疾病负担的心声可以尽早实现。“北京佑安医院肝病科陈新月教授表示。

难解决的“协调”

“这是政策执行之初就预料到的问题，只不过一直没找到解决的办法。”有接近卫计委方面的人士向第一财经记者透露，“各地财政水平悬殊，当地政府有自己的考虑和花钱的优先顺序，靠政府强推也不行，地方也有自己的现实困难。”

而在他看来，这其中更有卫生系统与人社部门之间长期的协调问题现实存在——“出钱的是人社（部门），有没有钱，有多少钱，兜不兜得住(底)他们说了算，其他平级部门也只能协调，没办法强推。”他向第一财经记者表示。

8月3日，人社部主管的《中国医疗保险》杂志在其微信公号中发表标题文章《谈判药品全面纳入医保，别操之过急》，强调医保政策“真没必要着急抹平”。

该文表示，“一个药品是否纳入医保，看起来非常简单，背后却是一个非常严谨的评估过程。毕竟，医保资金是有限的，每年的医保报销额度与医保资金必须要达成大致平衡，医保体系才可能得以正常维持。如果不对一个药品进入目录后可能产生的医疗费用做出充分评估，就贸然改变医保目录，对医保的资金安全显然不大有利。所以，医保部门在执行过程中不那么积极，是可以理解的。”

“最为关键的是，除了医药体系的地方利益之外，很大程度上也缘于医保管理体系的多头化。在城乡医保还未整合的省份，新农合是卫计委系统主管的医保基金，而城镇职工和城镇居民的管理权在人社系统。由此可以看到，药价谈判遇到阻力的真正原因，在于负责砍价的和负责买单的不是同一个人。具体地讲，负责砍价的是卫计委，但负责买单的却是人社部门。”对这一问题，江西省新余市渝水区食品药品监管局党委书记撰文公开指出。

但现阶段各地并不相同的决策背后，依然有其复杂的考虑和现实的推动力。

6月3日，云南省卫计委出台文件称，针对国家卫计委发布的首批国家药品价格谈判结果，要求各地在6月中旬前，落实新农合及大病保险医保报销并挂网集中采购，成为国内首个落实国家谈判药品集中采购的省份。

作为癌症高发区之一，云南目前的平均发病率高于全国平均发病率，特别是女性肺癌发病率较高。

来自云南卫计委的信息显示，云南省大部分地方属边疆贫困地区，因病致贫、因病返贫情况突出——全国慢性乙肝患者约3000万，云南省有超过30万，因治疗费用问题，很多乙肝患者没有及时就医，地方负担也因此异常沉重。

“这次国家谈判结果出来后，据初步测算，如肺癌的靶向药物吉非替尼（商品名：易瑞沙），谈判前每位患者年治疗费用约18万元（不含慈善赠药），谈判后降到8.4万元。乙肝用药替诺福韦酯（商品名：韦瑞德），年治疗费用1.29万元，谈判后降价后为6762元，提高了乙肝、肺癌患者用药的可及性和可负担性。”云南省卫计委副主任郑进在6月3日新闻发布会上表示。

郑进表示，云南省采购出让中心要在6月中旬前将国家药品价格谈判结果在药品集中采购平台集中挂网，并按要求定期统计用药数量和金额，报国家药管平台。在2016年~2017年的采购周期内，不再另行组织谈判议价。各级医疗机构要根据诊疗需求，按挂网价格或相关政策规定，同等条件下要优先采购和使用谈判药品。鼓励其他医疗机构和社会药店在网上直接采购。各地要在6月中旬前将谈判药品纳入当地新农合及大病保险合规费用报销范围（含基层和县及县以上），做好相关报销政策衔接。同时医疗机构从交货验收合格到付款的时间不超过30天。

据悉，6月15日政策正式实施后，半个月内，云南乙肝药采购了827盒，给患者省下了80多万，吉非替尼也采购了132盒，省下了34.87万元。

药企“降价实验”

事实上，作为进一步提高公众用药权益的价格改革探索，药价谈判制度的本意就是通过谈判协商的方式把价格较高的专利药品和独家生产药品价格降至合理区间，这也是国际通行做法。

因此，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》[国办发(2015)7号]提出分类采购的新思路，要求对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制。

2015年10月，经国务院批准，卫计委等16个部委（局）建立部门协调机制，组织开展了首批国家药品价格谈判试点工作，建立了药品价格谈判部际联席会议制度，组织专家全面梳理国内专利药品、独家生产药品状况，根据我国重大公共卫生和疾病防治的用药需求，以问题和目标为导向，组织专家充分论证，遴选价格高、疾病负担重、患者受益明显的治疗乙肝、肺癌、多发性骨髓瘤等专利药品作为谈判试点药品。成立谈判小组和监督小组，制定谈判流程和策略，同步建立谈判和监督工作机制。

2015年11月下旬，国家药品价格谈判试点正式启动，谈判小组先后与乙肝、非小细胞肺癌专利药品相关企业进行多轮谈判。国家卫计委官网公布，此次药价谈判，按照“一药一策”的思路，研究细化了每种药品的谈判流程和策略。除了谈判小组外，还设立了监督小组，谈判全程进行录音录像。

2016年5月17日，首批谈判结果向社会公布，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼3种谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。

“药企能够多大程度压低价格，决定于谈判的药品是否能够进入医保体系，每年政府的采购量能有多少。政府采购越多，药企就更愿意把价格放得更低一些。药企能够接受和政府谈判最大的原因还是为了开拓市场。”北大公共卫生学院教授周子君此前接受媒体采访时认为，要真正让老百姓享受到药价谈判后原研药降价的优惠，关键还是在于这些药品能够进入医保体系。

而对药价谈判主体的跨国制药公司来说，在此时选择降低药价换取医保覆盖的更大范围市场，可能也是“适应变化”的明智选择。

《亚洲制药新闻》此前发布的数据显示，2015年第一季度，10家主要跨国药企的销售额平均增长11%，相比2014年全年的平均增长率低了1个百分点；而同期中国医药企业利润率在2014年下滑至5.3%后，2015年第一季度已回升至6.9%；利润水平在2015年初迅速升至26%。

“国家主管部门首先要的是降价，这也是公众对于医疗服务最明显的感受;而跨国制药公司这几年在中国的日子普遍不如以前，增长放缓、优待政策取消，来自国内产品的竞争压力也越来越大，以前那种黄金时代的日子已经过去了，要继续生存就必须适应变化。”有接近国家医保谈判方面的人士向第一财经记者表示。

但目前药价谈判在各地的执行情况显然并不足够让更多的企业积极加入。

“我们其实一直在关注第一批参与（药价谈判）企业的动向，现在来看，企业最担心的医保衔接问题确实还没有解决好，如果我们一个省一个省地去跟医保部门谈，也根本不现实。”昨日，有积极关注药价谈判的某制药公司向第一财经记者表示。

针对医保衔接问题，4月25日，国家卫计委、人力资源和社会保障部等7部委联合发文《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》要求，完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接。

5月17日国家卫生计生委办公厅《关于公布国家药品价格谈判结果的通知》又指出，已将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进一步巩固完善医保制度和支付方式;尚未确定的地区，要抓紧做好与相关医保政策衔接;确有困难的地区，可首先从大病保险（重大疾病保障）做起。

然而，承担付费的人社部门对这两份卫计委发出的文件并未做出任何回应。

也因此，在现有政策遭遇“波折”的时候，一些企业转而开始寻找新的解决路径。

8月25日，上海罗氏制药有限公司宣布，即日起，主动将其旗下治疗非小细胞肺癌的靶向药物厄洛替尼（商品名为特罗凯）降价30%。

公开信息显示，以特罗凯为代表的TKI类药物是EGFR突变型晚期非小细胞肺癌患者的标准治疗特——由目前的研究数据看，其无进展生存期是所有一代TKI里最突出的，肝肺安全性也有独到之处，较少出现肝脏损伤和间质性肺病。该药上市十年来，已惠及超过11万肺癌患者，显著延长了他们的生存期，有效改善了患者生活质量。

也因此，降价消息一出，在市场和患者中引发广泛关注。

来自罗氏方面的信息显示，特罗凯目前的售价约为4600元/盒7片（150mg），降价后每年可为接受该药治疗的患者节约药费2万多元。

“罗氏充分理解和认同国家通过建立药品价格谈判机制，深化医药卫生体制改革、降低广大患者用药负担、提高药品可及性，罗氏始终以积极的合作态度和强烈的社会责任感，参与由国家卫计委牵头组织的国家医药价格谈判。”罗氏在回复第一财经记者采访时表示。